Mamas

Podemos dividir a cirurgia plástica mamária em 5 grupos que podem gerar cirurgias combinadas e usualmente são realizadas sob sedação e com anestesia local ou peridural: Aumento com implantes de silicone, lipotransferencia, elevação, redução e explante. Esses procedimentos são realizados em bloco cirúrgico hospitalar, usualmente com anestesia peridural e sedação.

1- Aumento com implantes de silicone:

Considera-se a mama feminina um órgão fortemente determinante da sexualidade, não sendo incomum que mulheres com mamas de reduzidas dimensões sintam-se menos atraentes, o que muitas vezes pode resultar em distúrbios da sexualidade ou em constrangimento com seu parceiro ou consigo mesma. A colocação de próteses de silicone mamário é uma decisão importante na vida de uma mulher e, como tal, não deve ser tomada sem o devido tempo de reflexão para compreender adequadamente todas as implicações deste ato. Normalmente, em face de apresentar mamas pequenas, muitas pacientes vivenciam situações desagradáveis em seu cotidiano e isso tudo cria um estado de ânimo que psicologicamente as direciona fortemente na busca pela solução do problema. O papel da mídia, nos últimos anos, tem sido também um importante fator a motivar as mulheres nesse sentido, uma vez que dita, de forma incontestável, os padrões estéticos da época. As próteses de silicone podem ser introduzidas por diferentes vias, sendo as mais utilizadas a via axilar, trans-aréolo-mamilar, periareolar e a submamária. Também existem diferentes modelos de implantes (baixo, moderado, alto, superalto, redondo, cônico, gota,…), tendo cada um suas indicações específicas e individualizadas, e quanto ao tamanho, variará de acordo com os anseios da paciente, mas sobretudo, de acordo com sua estrutura corporal, assim, pacientes de estrutura física pequena devem optar por implantes de pequeno ou médio volume. A cirurgia de aumento mamário com implantes de silicone foi por muitos anos a cirurgia plástica mais realizada no mundo. Neste procedimento, são utilizadas proteses mamárias de última geração que podem ser posicionadas na frente ou atrás do músculo peitoral. Utilizamos conceitos modernos de realização do sutiã interno e protocolos de rápida recuperação que permitiram que a recuperação hospitalar, que era de 24 horas, passasse a ser de cerca de 8 horas. Em casos selecionados, fazemos em conjunto a lipoenxertia de gordura, técnica chamada de mamoplastia híbrida.

2- Lipotransferência:

Também chamada de Lipoenxertia, essa técnica consiste na retirada de gordura de outras áreas do corpo (abdomen, cintura, flancos, coxas,…) para colocação nas mamas. Essa gordura passa por um processo de filtração que permite a transferência de um tecido mais limpo e com maior possibilidade de integração. É um procedimento relativamente novo no Brasil, que tem tido maior popularidade nos últimos 5 anos, traz resultados esteticamente inferiores aos implantes de silicone, contudo tem a vantagem de trabalhar somente com tecido próprio de cada pessoa.

3- Elevação mamária:

Cientificamente denominada como mastopexia, esta técnica consiste na retirada de pele para o reposicionamento dos mamilos (bicos dos seios). Dependendo da distância de elevação podem ser feitas diferentes abordagens que resultarão em distintos tipos de cicatrizes: periareolar superior (técnica do Donut), periareolar total, periareolar + vertical (técnica do pirulito) ou periareolar + vertical + horizontal (em T invertido ou em L). Independentemente da cicatriz, poderão ser realizados retirada de tecido mamário, lipoenxertia ou colocação de implantes de silicone, ao utilizar essa última opção é necessário incluir uma alça muscular para formar uma espécie de sutiã interno visando sustentação adicional.

4- Redução mamária:

Essa cirurgia é muito semelhante a mastopexia, tecnicamente a única diferença diz respeito à quantidade de tecido mamário retirado, pois conceitualmente acima de 400 g de tecido retirado em cada mama é denominado redução mamária ao invés de mastopexia. Em ambas as técnicas é possível que utilizemos retalhos de gordura-glândula que funcionam como uma prótese viva, ou seja, simulam o efeito de um implante de silicone, porém não colocam esses dispositivos dentro da mama. Mamas com grande volume acabam por se tornar um empecilho na vida das mulheres que têm dificuldades de se vestir adequadamente, podem apresentar irritação da pele debaixo da mama, marcas profundas nos ombros devido à pressão excessiva exercida pelas alças dos sutiãs e dores nas costas devido ao peso mamário. Geralmente, a ação da gravidade acaba por tornar as mamas com um aspecto caído sendo indispensável o uso de sutiã.

Pacientes com mamas grandes que nunca tiveram filhos e se encontram abaixo da quarta década de vida usualmente apresentam mamas de boa consistência, já a maior parte das mulheres que já passaram por um processo gestacional, se encontram acima da quarta década de vida ou tiveram história de alterações hormonais importantes costumam apresentar flacidez associada ao grande volume. O papel do cirurgião plástico é indicar uma técnica que apresente os melhores resultados em termos de forma e consistência associada as melhores cicatrizes que podemos produzir em termos de pouca extensão e bom posicionamento. É importante ressaltar que mulheres que sentem dor nas costas e nos ombros atribuível ao excesso de peso de mamas podem não melhorar de seus sintomas após a cirurgia, sendo assim o procedimento cirúrgico não é realizado com o intuito de reduzir ou eliminar dores, muito embora isto possa ocorrer como efeito secundário em muitas pessoas.

5- Explante mamário:

Os implantes de silicone para mama não são dispositivos para a vida toda e, algum dia, terão que ser trocados ou removidos. Por fim, a decisão de colocar, manter ou remover os implantes mamários é escolha da paciente. Anos após a colocação do silicone, algumas pacientes precisam reoperar as mamas por causa da contratura capsular ou ruptura do implante e a indicação dessa nova cirurgia, cientificamente, é um consenso. No entanto, em um número maior de pessoas, estamos removendo os implantes de silicone em função das decisões dos pacientes.

Após colocar próteses de silicone, algumas pessoas acabam se arrependendo e passam a ter dificuldades de adaptação ao novo desenho corporal sentindo-se com o tórax demasiadamente grande ou impossibilitadas de ajustar-se ao tipo de roupas que gostariam de usar. Isso é normal entre os seres humanos, visto que, com o passar do tempo, nossos conceitos de beleza e idealização corporal vão sendo modificados. Nestas situações a retirada dos implantes é um procedimento a ser considerado e, dependendo das condições individuais de cada pessoa, os tecidos mamários excedentes devem ser reposicionados. Na maioria dos casos utilizamos as mesmas cicatrizes da cirurgia de colocação do silicone, contudo, em algumas pacientes necessitamos adicionar cicatrizes de mastopexia para o tratamento da flacidez de pele.

Temos recebido cada vez mais pessoas solicitando a cirurgia do explante mamário em função da Doença do Implante de Silicone. Essa doença costuma ser autodiagnosticada e os sintomas mencionados por quem sofre desta condição- a maioria relacionados com sistema imunológico – costumam ser inespecíficos. Eles incluem fadiga, dor no peito, perda de cabelo, dores de cabeça, calafrios, dor crônica, sensibilidade à luz e distúrbios do sono. Atualmente, essa doença ainda não é oficialmente reconhecida pela maior parte da comunidade médica. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica diz que “até o momento, o conhecimento científico da especialidade indica que não há estudos concretos ou baseados em evidências ou dados revisados por pares sobre a formação de uma nova síndrome, a doença do implante de silicone”.

A cirurgia de explante mamário por sintomas deve ser discutida pormenorizadamente entre paciente e médico. Estudos científicos têm demonstrado que, em pacientes sintomáticos, a retirada dos implantes de silicone, em cerca de 50% dos casos, cursa com diminuição – temporária ou permanente – dos sintomas. Entretanto nenhuma promessa de diminuição da sintomatologia ou remissão de doenças imunológicas pode ser feita pelo cirurgião. Do ponto de vista bioético é evidente que o paciente deve fazer suas escolhas, caso a decisão do paciente seja pela retirada dos implantes de silicone seu desejo deverá ser respeitado. Já o cirurgião deve exercer sua profissão com autonomia, não sendo obrigado a prestar serviços que contrariem os ditames de sua consciência ou a quem não deseje. Acreditamos que o diálogo aberto preconizando uma boa relação médico-paciente é o caminho ideal para quem deseja realizar explante mamário.

A cápsula mamária tem um papel fundamental na cirurgia do explante mamário. Ao introduzirmos um implante de silicone mamário, nosso sistema imunológico o reconhece como um corpo estranho e desenvolve um mecanismo de isolamento ao criar uma membrana ao redor do implante. Embora a cápsula seja útil para algumas técnicas operatórias, estudos demonstram que esse tecido biológico pode abrigar materiais presentes nos implantes, na pele do paciente e nas luvas cirúrgicas. Ao fazermos explante mamário o tratamento da cápsula constitui-se no principal fator para determinarmos a classificação desta cirurgia:

Explante em bloco:

é nossa preferência em pacientes sintomáticos. Quando possível, realizamos a remoção total da cápsula com o implante mamário em seu interior e retiramos a prótese de dentro da cápsula para inspeção e análise macroscópica já fora do corpo da paciente.

Explante com capsulotomia e capsulectomia total:

por questões físicas dependentes da anatomia de cada pessoa e da reação corporal da paciente em alguns casos a abertura da cápsula com a retirada dos implantes dentro do corpo seguida pela retirada total da cápsula é uma estratégia utilizada para redução do trauma e sequelas desta cirurgia.

Explante com capsulotomia e capsulectomia parcial:

Reservamos esse tratamento para situações em que a cápsula seja extremamente fina ou quando a adesão da cápsula a estruturas nobres eleve demasiadamente o risco de lesões de difícil tratamento. Após a retirada dos implantes tentamos retirar a maior quantidade possível de cápsula e tratamos com eletrocoagulação ou peelings a porção capsular cujo risco elevado impede a remoção total.

Explante com múltiplas capsulotomias:

Tratamento pouco utilizado, restrito a casos de pacientes assintomáticos. Nesta técnica abrimos a cápsula, retiramos os implantes e, para que ocorra melhor acomodação dos tecidos, fazemos diversas incisões na cápsula que permanece integralmente dentro do organismo do paciente.

Explante com capsulotomia única:

Técnica com indicação extremamente restrita. Costumamos fazer somente em pacientes que não têm condições clínicas de suportar os riscos anestésicos de uma cirurgia mais completa.

Após o explante existem algumas opções para o tratamento:

Mastopexia:

Retiramos pele e porções do tecido mamário visando modificar a localização dos mamilos e adequar o tamanho das aréolas e do volume mamário.

Reposicionamento glandular: são realizadas suturas internas para ocluir o espaço deixado pelos implantes.

Enxerto de gordura:

em casos selecionados, após a retirada dos implantes, podemos injetar nas mamas grumos de gordura filtrada oriunda de outras regiões corporais da própria da paciente.